委托人名称或姓名：
公民身份证号码：
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法定代表人或负责人姓名：
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受委托人姓名：
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工作单位：
现委托在上海市工商行政管理局黄浦分局调查的（案件）中，作为委托理人，委托权限如下：接受调查，陈述事实；提供证据；签收法律文书；申请陈述，申辩，听证。受委托人在接受调查中对询问的'回答和提供的证据材料我（单位）均予以承认，并对提供的证据材料的真实性予以负责。
委托日期：20xx年xx月xx日至事务（案件）结束。
委托人（签名）：
20xx年xx月xx日
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